賠償投訴

保險公司只賠償日間手術費用

受保人因持續5日出現上腹痛及嘔吐的情況,而求診外科醫生。醫生安排於同一日入住私家醫院並接受上腹部超聲波及胃鏡檢查,以檢查上消化道的情況,最後診斷為急性胃炎。受保人於翌日出院,並獲處方藥物回家。

受保人就此次住院遞交住院賠償申請,但保險公司將有關住院索償當作日間手術處理,只向受保人賠償手術費、麻醉師費和手術室費。保險公司的理據為受保人於首日沒有接受任何藥物治療,故未有證據顯示受保人的病況需要入院,而其所進行的超聲波及胃鏡檢查均可在門診診所進行。

保險投訴局認為受保人得直

保險投訴局接獲投訴及審視個案後,發現受保人於入院前已持續嘔吐5日,主診醫生於索償表格內亦清楚指出,受保人有嚴重腹痛,故入院首日需處方靜脈輸液。

根據保單條款訂明:「醫療需要」是指「根據保險公司意見,任何符合一般專業醫療慣例的收費醫療服務或物品,並為診斷及治療所需,而不可以在較低醫療護理水平的情況下安全妥善地提供矛受保人……」

由於受保人需接受靜脈輸液,而有關治療並不能於門診進行,故投訴委員會同意受保人確有醫療需要住院接受治療,認為保險公司需賠付受保人所有住院費用。

必須入院治療成關鍵原因

以現在醫療水平,胃鏡是能夠在日間手術中心安全地進行,之前我們也有一篇文章特別分析腸胃鏡是否需要入院,在此就不重複。

其實要考慮有否入院的醫療需要,除了會考慮做甚麼手術之外,也會根據病人的年齡、病史、過敏史、現時的身體情況、病情的危急、診斷及所需接受的治療等多方面去決定。雖然現在很多治療或檢查都可以在門診進行,但只要是有證據支持受保人的情況是必須入院接受檢查或治療,保險公司是需要作出賠償。

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