常見拒賠原因

買了醫療保險就是想出事的時候能夠賠償,但是往往我們經常聽到保險公司拒賠個案。究竟保險是不是騙人?以下我們綜合了18點通常保險公司會拒賠的原因,了解更多,避免需要賠償賠不到!

與保單類別有關

1.申請索償項目不在持有保單範圍內。例如醫療保險只保障住院費用,但卻遞交門診醫療的索償。

與保單條款有關

2.投保前已存在疾病:這條款說明在保單生效前已經出現、存在或呈現病徵的疾病將不獲賠償。然而「投保前已存在疾病」並無統一定義,不同保險公司或存在差異。

3.等候期: 市面上的醫療保障計劃大多設有「等候期」。保險公司會就不同的疾病設有由承保日起計30天至超過120天不等的等候期,在這段期間出現的疾病或病徵將可能不受保障。

4.醫療需要:保險細則列明「沒有醫療需要」的個案是不獲賠償,醫療需要一般沒有特別的定義,主要指的是該治療及檢查是否與診斷有關、該次入院是否有住院需要等等。

5.失天性疾病:一般來說,保險一般都不會對先天性已存在的疾病提供保障的;要留意的是近期市場上已推出了幾款新的危疾產品,會對投保時病徵未獲發現的先天性危疾提供保障。另外,自願醫保也會保障八歲後發病及確診的先天性疾病。

投保時沒披露重要事實

6.投保人沒有披露重要事實,有可能影響保險公司是否承保,如保險公司審視賠償時發現有重要事實沒披露,便會拒絕賠償,以及有機會影響保單有效性。

與不保事項有關

7.如申請索償事項為保單條款內的主要不保事項範圍,保險公司有權拒絕賠償。各保險公司不同的保單存在不同的不保事項,詳情可參閱保單條款。

8.索償項目與美容整形手術有關。

9.例行的身體檢查、疫苗注射,與治療疾病無關。

10.未經批准的實驗性或最新治療。

賠償金額限制

11.索償金額超過保單的保障上限,受保人要留意所選購的保單是以每病症計算 (Per disability) 或 每年度計算 (Per year)。

12.該年度或該病症的保障額已用完。

13.合理及慣常:保險公司一般只會賠償合理及慣常的費用,並符合醫療所需的賠償。每一間保險公司對合理及慣常都沒有統一指標。

其他

14.失效之保單:最常見的原因是保單持有人斷保或忘記繳交保費

15.未有提交足夠的文件作索償之用,一般在此情況下受保人只要交回足夠的文件,索償便可重新處理。

16.客戶交回的賠償表格資料不齊全,最常見是缺少了病人及醫生的簽署,要緊記醫生及病人的簽名是必需要的。

17.交回的賠償表格資料有誤,最常見是醫生填寫出現病徵的時間與保單等候期有矛盾,所以客戶在醫生填寫賠償表格前,可先與醫生作好溝通,以確保理賠過程順利。

18.未有在有效期間內遞交索償。一般保險公司條款列明索償需在索償事件發生後90日內申請,過了期限的話,保險公司有機會拒絕賠償。

Ad

留言

請輸入留言內容!
Please enter your name here