電子掃描

受保人因腫瘤指標上升入院掃描

投訴個案的受保人於兩個月內反覆錄得腫瘤指標醣抗原19-9 (CA19-9) 升高,醣抗原19-9指數乃用於篩查胰腺癌癌症,指數升高顯示受保人有機會患上癌症。因此於第二次血液檢測後約一星期,受保人入住私家醫院接受全身正電子電腦斷層掃描,以排除患上癌症的可能。最終診斷結果出來顯示為癌症指標上升,惟沒有證據顯示隱性惡性腫瘤。

受保人就此次入院遞交住院賠償申請,而保險公司則認為正電子電腦斷層掃描可於門診診所進行,便以受保人入院接受有關檢查沒有醫療需要為理由,拒絕受保人的住院索償申請。

保險投訴局認同並非「醫療需要」

保險投訴局收到投訴後根據保單條款及不保事項審視個案:

保單條款訂明:「醫療需要」是指「一項符合下列各項規定之醫療服務﹕(a) 符合診斷結果,以及就有關病況於香港採用之慣常治療方式;(b)符合香港良好醫療守則標準;及(c) 並非純粹為方便受保人或醫生」。

保單的「不保事項」條款訂明﹕「保險公司不會賠償直接或間接因任何只為物理治療或就調查徵狀及/或病徵而進行之診斷影像、化驗室檢查或其他診斷程序而引致或之相關的住院、治療及/或收費」。

基於受保人是次住院純為接受正電子電腦斷層掃描,以排除患上任何肝膽或胰臟惡性腫瘤的可能,於住院期間並沒有接受住何特定治療及非屬緊急性質。因此同意保險公司拒絕賠償個案。

CA19-9假陽性率偏高

其實CA19-9並不是一個非常精準的癌症指標,亦不是只用來篩查胰臟癌,其他癌症如肺癌、大腸癌、胃癌等都有機會令CA19-9指數上升。因此醫生建議受保人作全身的掃描確是有其原因。但是除了癌症外,也有其他因素會影響到CA19-9指數,例如簡單至胃炎或感冒都會令指數波動。

除了正電子電腦斷層掃描,一般醫生可建議作磁力共振(MRI)或超聲波去檢查是否有腫瘤異常。而超聲波一般難以發現早期微細腫瘤病變。

影像掃描技術先進已可在門診進行

現今像正電子電腦斷層掃描、磁力共振或超聲波已可有效地於具設備的體檢中心內進行,客戶只要經醫生轉介便能即日完成掃描,無須入院過夜。是次個案可能由於受保人認為住院保險都必須入院才可賠償,其實現時保險公司都接受受保人進行日間門診手術中心進行門診手術及治療,減少不必要的入院。

由此投訴個案可見,入院是否「醫療需要」除了考慮入院的目的外,更會考慮入院接受治療的項目是否必須及緊急需要。倘若此案受保人不幸確診癌症,需要繼續入院進行進一步治療,相信保險公司是會賠償的。

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